Auteurs: Prof. Victor Mwapasa, Kwaku Poku Asante, Prof. Paul Milligan, Samuel Akech, Abraham Oduro, Prof. Don P Mathanga, Ari Fogelson, Titus K Kwambai, Mary J Hamel, Atupele Kapito-Tembo, Thomas Gyan, Nelli Westercamp, Rafiq N A Okine, Kerryn A Moore, Eliane Pellaux-Furrer, Christopher C Stanley, Daniel Ansong, Simon Kariuki, Patricia Njuguna, Tisungane Mvalo, Paul Welaga, Lucas Otieno, Paul Snell, Prof. David Schellenberg, Alfred Chimala, Edwin A Afari, Prof. Philip Bejon, Prof. Kenneth Maleta, Tsiri Agbenyega, Prof. Robert W Snow, Madalitso Zulu, Eliezer Odei-Lartey, Jobiba Chinkhumba, Aaron M Samuels, au nom des Partenaires de l’évaluation du programme de vaccination antipaludique
Contexte
La vaccination antipaludique a été ajoutée aux programmes de vaccination de 25 pays d’Afrique subsaharienne dans le but de réduire le nombre de décès chez les enfants de moins de 5 ans. L’introduction du vaccin antipaludique RTS,S/AS01E (RTS,S) au Ghana, au Kenya et au Malawi en 2019 a été évaluée sur une période de plus de 4 ans afin de mesurer son impact sur la mortalité des jeunes enfants et d’effectuer un suivi des hospitalisations pour paludisme grave, de la couverture vaccinale et de la sécurité. Les résultats favorables en matière de sécurité et d’impact sur les hospitalisations pour paludisme grave au cours des deux premières années ont contribué aux recommandations de l’OMS concernant les vaccins antipaludiques. Nous présentons ici l’analyse principale de l’impact sur la mortalité à 46 mois.
Méthodes
Des grappes d’unités administratives (districts au Ghana, sous-comtés au Kenya et groupes de centres de vaccination au Malawi), chacune ayant une cohorte de naissance annuelle estimée d’environ 4 000 enfants, ont été randomisées selon un rapport 1:1 pour introduire le vaccin antipaludique RTS,S en 2019 (zones de mise en œuvre) ou pour une mise en œuvre ultérieure (zones de comparaison). Le vaccin RTS,S a été administré selon un schéma à quatre doses, à 6, 7, 9 et 24 mois au Ghana et au Kenya, et à 5, 6, 7 et 22 mois au Malawi. La surveillance de la mortalité post-néonatale chez les enfants de moins de 5 ans a été assurée par un réseau de 26 000 informateurs locaux chargés de signaler les décès dans leur communauté. Les familles ont ensuite été visitées à domicile par le personnel de l’étude pour confirmer les informations et réaliser une autopsie verbale. La surveillance du paludisme grave et d’autres pathologies a été renforcée dans 18 hôpitaux sentinelles desservant une partie de la zone d’étude et maintenue pendant 46 mois. La couverture vaccinale du RTS,S et des autres vaccins a été suivie par le Programme élargi de vaccination dans chaque pays, ainsi que de manière indépendante par trois enquêtes de couverture réalisées auprès des ménages, au départ et ensuite environ 18 mois et 30 mois après l’introduction du RTS,S. Le critère d’évaluation principal de cette évaluation de l’impact était la mortalité toutes causes confondues, à l’exception des traumatismes, chez les enfants éligibles pour recevoir trois doses de RTS,S. Les rapports de taux de mortalité ont été estimés en comparant le rapport des décès dans les tranches d’âge éligibles à la vaccination, aux décès dans les tranches d’âge non éligibles, entre les zones de mise en œuvre et les zones de comparaison. Cette évaluation est enregistrée sur ClinicalTrials.gov (NCT03806465) et est terminée.
Résultats
Au total, 158 grappes (66 au Ghana, 46 au Kenya et 46 au Malawi) ont été sélectionnées et randomisées ; 79 zones ont été désignées comme zones de mise en œuvre, et 79 comme zones de comparaison. À la fin de la période d’évaluation de 46 mois, 1 289 504 enfants avaient reçu la première dose de RTS,S ; 1 158 850 la deuxième dose ; 1 068 039 la troisième dose ; et 436 527 la quatrième dose. La couverture vaccinale estimée en 2022 était égale à 82,8 % (IC 95 % : 80,7–84,9) pour la première dose ; 71,1 % (68,8–73,5) pour la troisième dose, et 39,9 % (36,9–42,9) pour la quatrième dose. Hors décès liés à des traumatismes, 5 576 décès ont été recensés dans les zones de mise en œuvre, contre 6 152 dans les zones de comparaison parmi les enfants éligibles ayant reçu la troisième dose de RTS,S, contre 7 534 et 7 044 décès, respectivement, parmi les enfants non éligibles. Le rapport des taux de mortalité était égal à 0,87 (IC 95 % : 0,77–0,97 ; p=0,016).
Interprétation
L’introduction du vaccin antipaludique RTS,S dans les programmes de vaccination systématique a été associée à une réduction significative de la mortalité chez les jeunes enfants, évitant environ un décès sur huit, dans les zones présentant une couverture modérée pour les trois premières doses du vaccin, et une faible couverture pour la quatrième dose. Ces résultats soulignent l’urgence d’accélérer le déploiement des vaccins antipaludiques dans les régions d’Afrique où le paludisme demeure une cause majeure de mortalité des jeunes enfants.
Financement
OMS ; Gavi, l’Alliance du Vaccin ; le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ; et Unitaid.